Application Form for IMS and Receipt

申　請　代　行　申　込　書　兼　領　収　書

以下お引き受け条件をご確認いただき、右の各チェックボックスを、クリックしてチェックしてください。

Please review the terms and conditions below and check each checkbox on the right.

1. 弊社は出入国在留管理庁の審査結果及び審査に要する期間について、いかなる責任も負いません。また、審査期間の短縮を保証することはありません。 IMS will not be held liable for the results of the Immigration Bureau's decision towards the application, nor any final decisions made by the Immigration Bureau over the entire screening period, nor can IMS assure the length of time required by the Bureau to process the application.
2. 申込日から2か月を経過していない申請の出入国在留管理庁への審査状況の確認は行いません。 We will not ask the Immigration Bureau to provide an examination status update unless two months or more have passed since the application date.
3. 申込者は申請代行手数料及び収入印紙代を支払います。（大学負担を除く）。 Applicant agrees to pay all fees associated with the application including the IMS processing fee.
4. 本申請後追加の書類が求められた場合、申込者が出入国在留管理庁へ提出を行います。 Applicant will promptly submit any additional required documents if so requested by the Immigration Bureau after submission of this application.
5. 申込者は本申請後に申請書類の記載内容及び身分等に関して変更が生じた場合、弊社に速やかに連絡します。 Applicant agrees to promptly report to IMS any changes in the information contained in this application as they occur any time during the application process.
6. 原則として審査結果を受領するまで、パスポートと在留カードはIMSが適切に保管します。 IMS will keep the passport and residence card until the process has been completed. (Except for the application for Certificate of Eligibility.)
7. 申請書類の内容に誤記や虚偽があった場合、審査結果において不利益な処分を受ける場合があります。 Applicant acknowledges that the application may be considered void if any information contained herein is incorrect or falsified in any manner.
8. 弊社の出入国在留管理庁への申請は、申込日の当日ではなく、必要な事務処理を完了後速やかに行います。 Application will be submitted to the Immigration Bureau in a timely manner after all necessary processing has been carried out at the IMS office.
9. 申請の取下げ、在留資格認定証明書の返納をIMS経由で行う場合、手数料6600円（税込）を支払います。 If you withdraw your application or return your Certificate of Eligibility (COE) via IMS, a fee of 6600 JPY (tax incl.) will apply.

キャンパス - Campus

所属 - Department

申請人氏名 - Applicant Name （他 - other person 名 - name）

国籍 - Nationality

生年月日 - Date of Birth

申請代理人氏名 - Proxy Name

身分-Status

教職員 - Faculty

外国人研究者 - Researcher

留学生 - Student

携帯電話番号 - Mobile No.

所属先電話番号 - Tel No.

メールアドレス - E-mail Address

申請種類 - Type of Application ＋申請追加

申請内容 - Type of Application	申請内容 - Type of Application	手数料 - Fee	収入印紙代 - Stamp Fee	小計- Total
	から	￥	￥	￥
追加手数料	電子メールによる在留資格認定証明書交付手続き	￥ 1100		￥
合計				￥	￥	￥
運営交付金番号予算科目名予算詳細名

申 請 代 行 申 込 書 兼 領 収 書

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